Nome: Jair da Silva

Queixa principal: Dor de dente e gosto ruim na boca (sic)

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"Seu Jair"

 

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Anamnese/ficha clínica:

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Exame extra-oral

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Exame clínico:

Oclusão:

 

Arco superior:

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Conversa com o paciente:

"Por que eu preciso recolocar os dentes que faltam?"

"Quanto dura um implante?"

"E se eu fizer o implante não tem risco de perder o tratamento, né!?"

"Humm... E quais as outras opções de tratamento?"

"Esse implante é feito de que material? Me conta como ele fica preso no osso"

"Com esse tal de implante vai ficar igual quando eu tinha todos os dentes?"

"E se eu topar o tratamento, já saio no dia com o implante!?"

"E o fato de eu ser diabético, tem algum problema?"

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TAREFA

BASEADO NAS INFORMAÇÕES COLETADAS, RESPONDA OBJETIVAMENTE AS PERGUNTAS DO PACIENTE DEFININDO OS TERMOS TÉCNICOS RELACIONADOS À IMPLANTODONTIA E DESCREVA QUAL SERIA A SUA CONDUTA CLÍNICA PARA A PRÓXIMA CONSULTA.

Com base nas informações apresentadas na ficha clínica e imagens das arcadas superiores e inferiores, apresentamos abaixo as perguntas que julgamos importantes para guiar o planejamento do caso (preto), juntamente com as informações obtidas (vermelho).

Obs: As respostas clínicas referem-se a dados obtidos após exames e as respostas pessoais foram fornecidas pelo próprio paciente.

• Diabetes está cotrolada? Toda medicação para controle?
  • Seu Jair: está controlada. Tomo metformina 500 mg.
• Qual tipo de diabetes?
  • Seu Jair: Tipo II
• Faz uso de alguma outra medicação de uso contínuo? Nem remédio para pressão? Remédio para algum problema cardíaco?
  • Seu Jair: Não. Não tomo nenhum outro remédio.
• Fez quimioterapia ou radioterapia recentemente?
  • Seu Jair: Não.
• Qual foi o motivo da perda dentária dos elementos 12 e 46? Quando perdeu os dentes?
  • Seu Jair: Não lembro direito, mas acho que eles tinham cárie. Perdi a aproximadamente cinco anos.
• Qual a condição clínica do dente 36?
  • Profundidade sondagem: 10mm V; 8mm M, 8mm D, 10mm L
  • Mobilidade: GRAU 3
  • Envolvimento de furca: Sim
  • Sem sangramento a sondagem.
• Em relação ao dente 24, qual condição clínica e história?
  • Profundidade sondagem: 1mm V; 6mm M, 1mm D, 1mm L
  • Sensibilidade Negativa
  • Sem sangramento a sondagem.
  • Realizou tratamento endodôntico a 6 meses. Depois disso o dente escureceu e a mais ou menos 1 mês começou a doer.
• Se possui tratamento endodôntico, paciente recorda o motivo? Trauma ou cárie?
  • Seu Jair: Fiz o tratamento de canal depois de levar uma pancada durante jogo de futebol. O dente quebrou a coroa e tive que fazer canal.
• Demais dentes apresentam algo fora da normalidade?
  • Não. Hígidos.
• Possui radiografias dos dentes 36 e 24? Possui tomografia ou panorâmica?
  • Seu Jair: Não possuo nenhuma radiografia.
• Qual a demanda estética do paciente?
  • Seu Jair: Eu quero melhorar a estética. Pricipalmente o dente da frente, que acho feio na prótese.
• Então senhor usa prótese? Gosta de usar? O que lhe incomoda?
  • Seu Jair: Uso. O que mais me incomoda são os “ferros”. Quero algo mais estético.
• Paciente está disposto a arcar com os custos financeiros do tratamento?
  • Seu Jair: Sim. Guardei dinheiro para isso.
• Qual a origem da dor que o paciente relata? É espontânea ou provocada?
  • Seu Jair: A dor é no dente escurecido. Dói sempre que mordo algo ali.
• Como é a higiene bucal do paciente? Como estão os indicadores IPV e ISP dos demais dentes?
  • A higiene bucal é bom. Não apresenta sangramento em outros sítios nem profundidades de sondagem maior que 3.
• O que o paciente espera com o possível tratamento?
  • Seu Jair: espero algo fixo, que seja mais estético.

CONDUTA CLÍNICA

Com base nas respostas as perguntas e com base nos exames obtidos até o momento, esperava-se que a conduta nessa consulta fosse a seguinte: (não necessariamente na ordem apresentada)

1. Exame clínico completo de toda arcada, avaliando principalmente IPV e ISG.
2. Realização ou solicitação de RX periapical do dente 24.
3. Informar paciente sobre possíveis valores envolvidos para possíveis tratamentos, verificando assim a disponibilidade financeira para seguir o tratamento.
4. Solicitar tomografia e exame de sangue adequado para verificação da glicemia.

O paciente retornou para a segunda consulta trazendo os exames solicitados e com intenção de realizar o tratamento.

Agora você precisa avaliar a tomografia e a condição de saúde do paciente para definir o que será feito para ele.

 

Hemograma

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Tomografia computadorizada

 

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TAREFA

BASEADO NO EXAME CLÍNICO E NOS EXAMES COMPLEMENTARES, RESPONDA OBJETIVAMENTE AS PERGUNTAS À SEGUIR, DEFININDO OS TERMOS TÉCNICOS RELACIONADOS À IMPLANTODONTIA E DESCREVA QUAL SERIA A SUA CONDUTA CLÍNICA PARA A PRÓXIMA CONSULTA.

QUESTÕES:

1. O que é posicionamento tridimensional do implante e quais são as distâncias recomendadas quando se planeja um implante adjacente à dentes ou outros implantes?
2. Quais estruturas anatômicas devem ser observadas quando se planeja casos de implantodontia?
3. Faça a aferição das dimensões (altura e espessura) ósseas nas imagens tomográficas disponibilizadas e determine qual(is) implante(s) você irá utilizar no caso. O programa IMAGE J pode te auxiliar nessa tarefa (fazer uma uma linha na região milimetrada, acessar a função definir escala/SET SCALE e colocar o valor correspondente em milímetros;  marcar a linha correspondente ao que deseja medir e clicar na função medir/MEASURE).
4. Baseado nas informações coletadas, sugira três possibilidades de tratamento para o caso abordando vantagens, desvantagens, fatores de risco e aspectos financeiros.

1. Após receber os exames do paciente, o objetivo dessa consulta seria definir o possível plano de tratamento. Para isso, esperávamos que algumas perguntas fossem realizadas para o paciente. As quais seriam:

• Que tipo de tratamento o paciente procura?
  • Algo fixo, não quer mais usar as PPRs.
• Tem algum receio em realizar cirurgia de implante?
  • Não.
• Possui disponibilidade financeira para arcar com os custos envolvidos (implante, biomateriais, componentes, prótese – informar uma previsão de orçamento)?
  • Sim. Estou preparado financeiramente.
• E em uma possível necessidade de desgaste dos dentes vizinhos para confecção de próteses de 3 elementos (explicar como é essa prótese), o que o senhor acha?
  • Gostaria de não ter que desgastar mais meus dentes.
• Existem dentes que precisam ser extraídos, prefere extrair e colocar o implante depois, ou, se possível, já poderíamos fazer tudo na mesma consulta?
  • Prefiro fazer tudo na mesma consulta.
• Se importaria em ficar sem algum dente por um tempo ou acha importante fazermos provisório? Teria disponibilidade financeira para arcar com os custos do provisório?
  • Não quero ter que ficar sem nenhum dente, nem os de baixo. E tenho recurso para pagar os possíveis provisórios.
• Paciente possui bastante volume de tecido mole na região anterior???
  • Apesar da perda óssea nessa região, o paciente apresenta grande volume de tecido gengival inserido e queratinizado.
• Paciente possui algum outro problema de saúde ou faz uso de alguma outra medicação?
  • Não.

 

2. Após as perguntas ao paciente ficaria claro que ele preferiria uma opção com implantes, por ser fixa, não envolver desgaste dos demais dentes, permitir facilidade de higiene, visto o histórico do paciente com perdas dentárias e doença periodontal. Assim, somado aos valores obtidos nas tomografias, o plano de tratamento seria:
   • Exodontia do 24 devido a fratura radicular e planejamento para inserção de implante. Associar a essa cirurgia uso de biomaterial devido a defeito na mesial.
     3. Implante para essa região (Pedimos que fosse ARCSYS): 3.8 x 11 mm.
   • Inserção de implante na região do 12, planejando possível uso de biomaterial caso ocorra alguma fenestração (devido a defeito ósseo vestibular). Realização conjunta de enxerto conjuntivo é opcional, pois o paciente possuía bastante tecido mole na região anterior.
     3. Implante para essa região (Pedimos que fosse ARCSYS): 3.3 x 10 mm.
   • Extração do dente 36 e inserção de implante + biomaterial.
     4. Implante para essa região (pedimos que fosse NEODENT): 4.3 x 8 mm ou 4.0 x 8 mm (depende do implante escolhido)
   • Inserção de implante na região do 46.
     4. Implante para essa região (pedimos que fosse Neodente): 4.0 x 8.0 mm ou 4.3 x 8.0 mm – depende do tipo de implante escolhido.

 

Abaixo os gabaritos das Perguntas propostas na atividade. O gabarito foi montado através das respostas dos alunos.

1. O que é posicionamento tridimensional do implante e quais são as distâncias recomendadas quando se planeja um implante adjacente à dentes ou outros implantes?

Posicionamento tridimensional do implante se refere a posição em que o implante vai ser colocado no osso, deve-se considerar o sentido ápico-coronal, mesio-distal e vestíbulo-lingual durante o diagnóstico, respeitar as distâncias mínimas é fundamental para um resultado funcional e estético satisfatório.

Para manter a altura óssea interproximal e, consequentemente, a papila interdental a distância ideal entre dois implantes adjacentes é de 3mm e entre implante e dentes deve ser de 1,5 a 2 mm. Se não houver estas distâncias, haverá perda horizontal do osso interproximal, aumentando a distância entre crista óssea interproximal e ponto de contato dos dentes, não formando papila interdental.

Já a distância vistíbulo-lingual e terminará altura do comprimento da coroa protética. Deve haver uma tábua óssea vestibular de no mínimo 2mm, caso contrário esta sofrerá reabsorção e uma recessão do tecido mucosos surgirá E quanto a distância ápico-coronal, a cabeça do implante no aspecto vertical, deve ser colocada a 3mm apical da linha da gengiva marginal ou a 2mm da junção cemento-esmalte do dente adjacente, para permitir e compensar a retração gengival ao redor do implante.

Um implante deve ser instalado, em média, 2-3 mm abaixo da margem do encerramento do dente a ser substituído. Tal posicionamento é necessário para que haja espaço para a transição do perfil cilíndrico do implante para um perfil triangular, quadrado ou oval da coroa protética, de acordo com o formato dos dentes adjacentes e para manter o formato do tecido mucoso vestibular. (GRUNDER, 2005; DEMUNER et al., 2007; REBOLLAL, 2006; SAAUDON & LEGALL, 1999; SALAMA et al., 2002; TARNOW, 1992; MENDES & OTTONI, 2005).

 

 

 

2- Quais estruturas anatômicas devem ser observadas quando se planeja casos de implantodontia?

Devemos ficar atentos as condições anatômicas do paciente e as possíveis variações quanto a localização, tamanho e forma. Além de analisar a altura e largura do rebordo alveolar e a distância entre as corticais vestibular e lingual, cada arcada possui estruturas anatômicas. A quantidade mucosa queratinizada (da margem gengival livre até a junção mucogengival) deve ter no mínimo de 2mm para manter a saúde gengival, ao que corresponde a um milímetro de gengiva inserida (Lang e Loe 1972). Entre as estruturas da mandíbula podemos citar: Forame e canal mandibular por onde passam o nervo, artéria e veia alveolares inferiores, forame e canal mentual por onde passam o nervo, artéria e veia mentuais, nervo bucal e lingual, fossas submandibulares e sublinguais. Entre as estruturas maxilares destacamos: Forame e canal incisivo, Forame e canais palatinos maior e menores, nervo nasopalatino e nervo alveolar superior médio e posterior, fossas nasais e seio maxilar. (GREENSTEIN et al. 2008; KAWAI, Taisuke et al. 2018)

 

3- Faça a aferição das dimensões (altura e espessura) ósseas nas imagens tomográficas disponibilizadas e determine qual(is) implante(s) você irá utilizar no caso. O programa IMAGE J pode te auxiliar nessa tarefa (fazer uma uma linha na região milimetrada, acessar a função definir escala/SET SCALE e colocar o valor correspondente em milímetros;  marcar a linha correspondente ao que deseja medir e clicar na função medir/MEASURE).

Os valores abaixo descritos são hipotéticos e definidos para guiar as próximas etapas, não necessariamente seguem fielmente relação com as imagens disponibilizadas. A tarefa para os grupos usarem o image J era mais para se habituarem ao software e discutirem enquanto grupo. Os valores vestíbulo-linguais estão com referência 1 a 2 mm abaixo do topo da crista óssea.

Região do 12 - Mésio-Distal: 8.5mm / Vestibulo-Lingual: 5.5mm / Ápico-Coronal: 13 mm.

Região 24: Mésio-Distal: 8 mm / Vestibulo-lingual: 11mm / Ápico-coronal : 18 mm

Altura: 23mm

Região do 36 - Mésio-Distal: 12 mm / Vestibulo-Lingual: 10 mm / Ápico-Coronal: 10mm

Região do 46 - Mésio-Distal: 14mm / Vestibulo-Lingual: 7 mm / Ápico-Coronal: 11 mm

 

4. Baseado nas informações coletadas, sugira três possibilidades de tratamento para o caso abordando vantagens, desvantagens, fatores de risco e aspectos financeiros.

Com base nas informações verificamos que o paciente fazia questão de algo fixo, pois não queria mais utilizar suas PPRs. Assim, passamos para ele apenas opções que envolvessem essa modalidade de tratamento. Os valores são os praticados na Faculdade de Odontologia, através do laboratório credenciado.

Possibilidade 1: Confecção de quatro Próteses adesivas.

Orçamento Total: R$4.000,00

Vantagens	Desvantagens
Boa relação custo/benefício;	Retentividade inferios a uma ppf
Requer pouco desgaste da estrutura dentária;	Estética inferior a uma ppf ou prótese sobre implante
Solução eficiente para situações mecanicamente difíceis de resolver	Dificuldade em higienizar
Menor tempo para sua realização, quando comparado aos implantes

 

 

Possibilidade 2: Confecção de 4 próteses Parciais Fixas (PPF) de três elementos.

Orçamento Total: R$ 9.600,00

VANTAGENS	desvantagens
Não movimentação durante a mastigação e fonética; Estética adequada; Simplicidade da técnica: não necessita de procedimento cirúrgicos; Tempo reduzido de tratamento;	Desgastes necessários nos dentes de suporte (hígidos); Custo da técnica; Dificuldade na execução da técnica; Higienização, em casos de próteses múltiplas; Não evita reabsorção óssea; Pode necessitar de tratamento endodôntico;

 

Possibilidade 3: Prótese implantossuportada (implante dentário)

Orçamento: [R$400 (implante) + R$800 (prótese)] x 4 elementos = R$4.800,00 + R$ 1.000,00 (biomaterial) = R$ 5.800,00

Orçamento a der definido: Se for possível realizar provisório sobre implante = R$ 600,00

 

VANTAGENS	desvantagens
Boa relação custo/benefício a longo prazo;	Requer intervenção cirúrgica;
Higienização mais simples;	Requer disponibilidade óssea;
Ausência de desgaste de estrutura dentária sadia;	Maior tempo de tratamento;
Resultado estético mais satisfatório pela ausência de grampos;	Custo elevado.
Não se movimenta durante a mastigação e fonética;
Segurança psicológica ao paciente;
Maior manutenção do osso alveolar;
As taxas de sucesso são superiores a 90%, 5 anos após a implantação, e de 85% após 10 anos. (misch, 2009)

 

 

5. CONDUTA CLÍNICA PARA PRÓXIMA CONSULTA
6. Deixar todo prontuário preenchido e assinado pelo paciente. Principalmente as folhas referentes a plano de tratamento escolhido, orçamento e termo de consentimento livre esclarecido.
7. Encomendar o material para a cirurgia caso não possua em estoque (implantes e biomaterial).
8. Organizar instrumental para cirurgia e provisório.
9. Passar medicação pré-operatória ao paciente.
10. Obter modelos de estudo para confecção de guia cirúrgico.

Após o planejamento, o paciente ouviu todas as possibilidades de tratamento e optou pelo seguinte tratamento no arco superior:

IMPLANTES SUPERIORES

Dente 12: 3.3x 11mm

Dente 24 - 3.8 x 11mm + biomaterial

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa planejar a sua cirurgia, para isso defina os materiais necessários para a realização do atendimento:

• Instrumentais necessários para a realização da cirurgia
• Posicionamento ideal do implante
• Broca(s) planejadas(s)
• Técnica cirúrgica recomendada (incluindo pass-a-passo) para o dente 12
• Técnica cirúrgica recomendada (incluindo pass-a-passo) para o dente 24
• Tipo de carregamento planejado
• Técnica de sutura
• Conduta clínica envolvendo as técnicas e planejamento realizado

 

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SE TIVER ALGUMA DÚVIDA SOBRE SISTEMAS DE IMPLANTES, TALVEZ O NOSSO CATÁLOGO VIRTUAL POSSA SER ÚTIL.

GABARITO ATIVIDADE 3

Lembramos que conforme planejamento da atividade 2 a inserção dos implantes superiores e inferiores será feita na mesma consulta. No entanto, para facilitar o estudo e planejamento pelos alunos iremos dividir em 2 tarefas. Também estamos dividindo em um sistema para a arcada superior (ARCSYS) e outro para a inferior (NEODENT) para estimular o contato com diferentes marcas.

Também recordamos que o paciente já aceitou o planejamento e agora você deve descrever a conduta para inserção dos implantes superiores (ARCSYS-FGM)

 

Perguntas esperadas que fossem realizadas.

1. Qual valor da pressão arteriale glicemia do paciente antes da cirurgia?
   1. Glicose: 95mg/dl
   2. Pressão: 120/80

 

2. Os implantes ficaram bem posicionados tridimensionalmente ou foi necessário realizar alguma angulação?
   1. Ficaram bem posicionados.

 

3. Qual o torque obtidos nos implantes?
   1. 12: 60N
   2. 24: 20N

 

4. Ocorreu alguma intercorrência durante a instalação dos implantes?
   1. Não.

 

5. O biomaterial planejado para o dente 24 foi suficiente ou teve

 

6. A sutura no 24 conseguirá coaptar suficientemente bem os tecidos a ponto de proteger o biomaterial utilizado?

 

7. Foi necessário utilizar biomaterial ou enxerto de conjunto na região do 12?
   1. Não

 

8. Possui alergia a alguma medicação?
   1. Não.

 

9. Qual altura da plataforma do implante até margem gengival?
   1. 12: 6 mm
   2. 24: 4 mm

 

10. Qual distância observada entre a plataforma e a crista óssea vestibular?
    1. 12: 0 mm
    2. 24: 2 mm

 

Instrumentais necessários para realizar a cirurgia

 

Afastador Minnesota Alavanca Alicates de orto Alveolótomo curvo Cabo de Bisturi Campo cirurgico Caneta de alta rotação (para desgastar dente de estoque) Contra ângulo Clorexidina 0,12% Clorexidina 2% Carpule Campo cirúrgico Cinzel Cubas Metálicas Curetas Dente de estoque Dappen Descolador para retalho Molt Descolador para retalho Freer Espelho Espátula nº 07 Espátula nº 24 Fio de orto Fio sutura 4-0, Seda Fórceps 150 Gaze estéril

Kit implante Kit prótese fixa Lidocaína Lâmina de bisturi n15 Lima para Osso Luva estéril e não estéril Martelo Pinça Allis Pinça Backhaus Pinça Clínica Sugador Seringa e agulha para irrigação Soro fisiológico Sonda Milimetrada Pincel para resina acrílica Pinça Diethrich Pinça Hemostática Reta Pinça Hemostática Curva Pinça Hemostática Pinça Porta Enxerto Periótomo Porta Agulha Resina acrílica Tesoura Cirúrgica Curva Tesoura Cirúrgica Reta Tesoura Goldmanfox (Enxerto, membrana, implante, componente multifuncional PEEK, parafuso de cobertura)

 

Qual é o posicionamento ideal do implante?

Posição mesiodistal: meio do espaço, com quantidade igual de osso interproximal entre cada dente adjacente.

Posição vestibulopalatina: 0,5 mm ligeiramente para palatina, que permite a utilização de um implante de maior diâmetro. O osso da crista deve ter pelo menos 1,5 mm de espessura na porção vestibular do implante e 0,5 mm na porção palatina.

Angulação do implante: sob a borda incisal da restauração definitiva. Determina a linha para a melhor angulação pelo ponto do bordo incisal da coroa do implante e sua posição médiovestibulopalatina na crista óssea. O centro do implante é posicionado diretamente sob a borda incisal. Se tiver dúvida, deve errar em direção à porção palatina da posição do bordo incisal, não na porção vestibular, pois é mais fácil de corrigir uma posição ligeiramente palatinizada.

(Imagem do Mish)

Profundidade: 2 mm abaixo da JCE dos dentes adjacente, isso posiciona a plataforma do implante 3 mm abaixo da margem gengival livre vestibular da coroa do implante, fornecendo 3 mm de tecido mole para desenvolver-se com aparência natural.

Para o caso do seu Jair, a posição mesiodistal será no centro do rebordo, a vestíbulopalatina será no meio do rebordo (com 0,5mm desviado para palatina) e o centro do implante ficará no centro mesiopalatino do rebordo, com angulação vestibular, abaixo da borda incisal. A profundidade de instalação será 3mm abaixo da margem gengival livre.

 

SEQUÊNCIA DE BROCAS

Arcsys

Dente 12: broca lança, broca FGM 2,4mm e broca FGM 2,9mm

Dente 24: broca lança, broca FGM 2,4mm, broca FGM 2,9mm e broca 3,4mm (pode não usar a 3,4 se o osso for poroso)

 

Técnica cirúrgica adotada para o implante 12

Anti-sepsia intraoral

-     Antissepsia intrabucal: bochecho 15ml clorexidina 0,12% por 1 min e extrabucal clorexidina 2%.

Anestesia local

- Bloqueio local com anestésico depreferência Articaína 4% e Epinefrina 1:000.000 sobre rebordo e fundo de sulco.

 

Incisão e deslocamento do retalho

- Incisão em cima do rebordo (crista alveolar) e funco de sulco dos dentes vizinhos até metade dos mesmos (se necessário) com lâmina de bisturi n15 ou 15c

- Deslocar o retalho o suficiente na direção apical para proporcionar uma boa visibilidade e acesso ao local do implante. Se deve remover todos os vestígios de tecido mole do osso para ter um campo de visão limpo e avaliar a anatomia do rebordo ósseo. Verificar se existem concavidades ósseas, para evitar a perfuração durante a osteotomia.

 

Perfuração e Instalação do Implante:

- Posicionamento do Guia cirúrgica confeccionado previamente.

- Broca piloto penetra a inclinação palatina da raiz, aproximadamente dois terços em seu curso abaixo da crista, ligeiramente mais palatina que o desejado, até a profundidade de 11mm

- Inserção do paralelômetro para verificar posição.

- Uma vez que a posição correta é confirmada, é feita a sequência de brocas, sempre inserindo o paralelômetro após elas para verificar o posicionamento.

-O implante é inserido em posição utilizando-se o contra-ângulo em baixa rotação em 30rpm e alto torque, sempre com irrigação.

 

 

Radiografia Periapical

- No projeto, sempre ao final da intação do implante, realizamos radiografia periapical pra termos controle de vários fatores de desfecho que serão avaliados ao longo do tempo.

 

Provisório (Carga Imediata)

- É então colocado componente multifuncional PEEK (3x6x3.5), feito os ajustes no mesmo quanto a altura e confeccionado provisório através da técnica da faceta, através de dente de estoque com cor adequada a dentição do paciente.

Sutura, medicação e recomendações

- Feita sutura simples com fio de seda 4-0 (paciente apresenta boa higiene e por ser fio de polifilamentos os nós são mais firmes) com pontos isolados e um fechamento hermético.

- Alertar o paciente para os possíveis riscos pós operatórios, como sangramento e inchaço. O paciente não pode fumar. Deve evitar bebida alcoólica, principalmente na primeira semana. Passar os medicamentos que ele deverá tomar:

Amoxicilina 500mg 1 comprimido de 8/8h durante 7 dias.

Nimesulida 100mg 1 comprimido de 12/12h durante 5  dias.

Paracetamol 750mg 1 comprimido de 6/6h (se Dor);

 

 

 

Técnica cirúrgica adotada para o implante 24

 

Anti-sepsia intraoral: Bochecho com Clorexidina 0,12%

Anestesia local:

- Infiltração local vestibular e palatina (Articaína 4% e Epinefrina 1:000.000). Se necessário fazer o bloqueio do nervo palatino e bloqueio alveolar médio.

 

Extração do dente

- Realizar a exodontia menos traumática possível. Cuidar para não ter uma perda óssea grande. Nesse caso não precisamos realizar incisão, mas devemos realizar um deslocamento de retalho para uma visualização melhor.

 

Instalação do Implante

- Pode-se utilizar uma guia cirúrgica para facilitar a posição ideal do implante. Porém, se consegue se realizar sem a guia. Para perfuração o sistema Arcsys utiliza somente uma broca. Após a preparação do rebordo se inicia a perfuração com a broca 2.9 até o comprimento ideal, que nesse caso é 13mm. A perfuração deve ser realizada sempre havendo irrigação. Para facilitar a perfuração pode-se utilizar limitadores na altura necessária. Após a perfuração se verifica com um paralelizador a angulação que o implante vai ficar. Se estiver correta pode-se avançar para a instalação em si do implante. Deve-se abrir o estojo do implante sem remove-lo de dentro da embalagem. Encaixa-se o contra ângulo no implante e retira com cuidado da embalagem. Instale o implante com o contra-ângulo dentro do leito do implante. Mova o implante para sua posição definitiva, girando-o no sentido horário, à velocidade máxima de 15 rpm. A irrigação não é necessária nessa etapa. Termine a inserção do implante com a chave de instalação e deixando 2mm infra-osseo. Nesse caso o torque chegou a 20 N, impossibilitando de ser imediato.

 

Enxerto, componentes e carga tardia

- Após fixação do implante preencher o GAP vestibular com material biocompatível alopástico Nanosynt na região vestibular do alvéolo. Uso de parafuso de cobertura do implante (cover screw), recobrimento gengival sobre a região implantada para cicatrização por primeira e segunda intenção.

 

Sutura

- A realização da sutura pode ser com pontos simples e fio de Nylon 4.0. Mas é fundamental que os bordos fiquem o mais coptados possíveis, para não ocorrer contaminação do biomaterial instalado.

 

 

Radiografia Periapical

- No projeto, sempre ao final da intação do implante, realizamos radiografia periapical pra termos controle de vários fatores de desfecho que serão avaliados ao longo do tempo.

 

Provisório

- Nesse caso, como não houve torque suficiente, será feito um provisório esplintando um dente de estoque aos dentes do lado utilizando para isso um fio de orto e resina composta.

Recomendações pós-cirúrgicas

- Alertar o paciente para os possíveis riscos pós operatórios, como sangramento e inchaço. O paciente não pode fumar. Deve evitar bebida alcoólica, principalmente na primeira semana. Passar os medicamentos que ele deverá tomar:

Amoxicilina 500mg 1 comprimido de 8/8h durante 7 dias.

Nimesulida 100mg 1 comprimido de 12/12h durante 5 dias.

Paracetamol 750mg 1 comprimido de 6/6h se dor.

 

Tipo de carregamento planejado

            Para o elemento 12 que possui estabilidade primária com torque de 60N foi planejado carga imediata conforme descrito acima. Entretanto, o elemento 24 apresentou pouca estabilidade primária com torque de 20N, realizando-se provisório esplintado conforme descrito acima.

 

CONDUTA CLÍNICA PARA PRÓXIMA CONSULTA

 

- Agendar o retorno do paciente após 7 e 1 dias afim de remoção das suturas e acompanhamento da cicatrização. Reforçar os cuidados pós-operatórios.

Após o planejamento, o paciente ouviu todas as possibilidades de tratamento e optou pelo seguinte tratamento no arco inferior:

IMPLANTES INFERIORES - NEODENT

Dente 36:

Dente 46:

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa planejar a sua cirurgia, para isso defina os materiais necessários para a realização do atendimento:

• Instrumentais necessários para a realização da cirurgia
• Posicionamento ideal do implante
• Broca(s) planejadas(s)
• Técnica cirúrgica recomendada (incluindo pass-a-passo) para o dente 36
• Técnica cirúrgica recomendada (incluindo pass-a-passo) para o dente 46
• Tipo de carregamento planejado
• Técnica de sutura
• Conduta clínica envolvendo as técnicas e planejamento realizado

 

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SE TIVER ALGUMA DÚVIDA SOBRE SISTEMAS DE IMPLANTES, TALVEZ O NOSSO CATÁLOGO VIRTUAL POSSA SER ÚTIL.

GABARITO ATIVIDADE 4

Lembramos que conforme planejamento da atividade 2 a inserção dos implantes superiores e inferiores será feita na mesma consulta. No entanto, para facilitar o estudo e planejamento pelos alunos iremos dividir em 2 tarefas. Também estamos dividindo em um sistema para a arcada superior (ARCSYS) e outro para a inferior (NEODENT) para estimular o contato com diferentes marcas.

Também recordamos que o paciente já aceitou o planejamento e agora você deve descrever a conduta para inserção dos implantes inferiores (NEODENT).

Perguntas esperadas que fossem realizadas.

1. Qual valor da pressão arteriale glicemia do paciente antes da cirurgia?
   1. Glicose: 95mg/dl
   2. Pressão: 120/80

 

2. Os implantes ficaram bem posicionados tridimensionalmente ou foi necessário realizar alguma angulação?
   1. Ficaram bem posicionados.

 

3. Qual o torque obtidos nos implantes?
   1. 36: 20N
   2. 46: 55N

 

4. Ocorreu alguma intercorrência durante a instalação dos implantes?
   1. Não.

 

5. O biomaterial planejado para o dente 36 foi suficiente?

 

6. A sutura no 36 conseguirá coaptar suficientemente bem os tecidos a ponto de proteger o biomaterial utilizado?
   1. Não.

 

7. Possui alergia a alguma medicação?
   1. Não.

 

8. Qual altura da plataforma do implante até margem gengival?
   1. 36: 4 mm
   2. 46: 4 mm

 

9. Qual distância observada entre a plataforma e a crista óssea vestibular?
   1. 36: 2 mm
   2. 46: 2 mm

 

Instrumentais necessários para realizar a cirurgia

 

Afastador Minnesota Alavanca Alicates de orto Alveolótomo curvo Cabo de Bisturi Campo cirúrgico Caneta de alta rotação (para desgastar dente de estoque) Contra ângulo Clorexidina 0,12% Clorexidina 2% Carpule Campo cirúrgico Cinzel Cubas Metálicas Curetas Dente de estoque Dappen Descolador para retalho Molt Descolador para retalho Freer Espelho Espátula nº 07 Espátula nº 24 Fio de orto Fio sutura 4-0, Seda Fórceps 150 Gaze estéril

Kit implante Kit prótese fixa Lidocaína Lâmina de bisturi n15 Lima para Osso Luva estéril e não estéril Martelo Pinça Allis Pinça Backhaus Pinça Clínica Sugador Seringa e agulha para irrigação Soro fisiológico Sonda Milimetrada Pincel para resina acrílica Pinça Diethrich Pinça Hemostática Reta Pinça Hemostática Curva Pinça Hemostática Pinça Porta Enxerto Periótomo Porta Agulha Resina acrílica Tesoura Cirúrgica Curva Tesoura Cirúrgica Reta Tesoura Goldmanfox (Enxerto, membrana, implante, componente multifuncional PEEK, parafuso de cobertura)

 

Qual é o posicionamento ideal do implante?

Posição mesiodistal: meio do espaço, com quantidade igual de osso interproximal entre cada dente adjacente.

Posição vestibulopalatina: 0,5 mm ligeiramente para palatina, que permite a utilização de um implante de maior diâmetro. O osso da crista deve ter pelo menos 1,5 mm de espessura na porção vestibular do implante e 0,5 mm na porção palatina.

Angulação do implante: sob a borda incisal da restauração definitiva. Determina a linha para a melhor angulação pelo ponto do bordo incisal da coroa do implante e sua posição médiovestibulopalatina na crista óssea. O centro do implante é posicionado diretamente sob a borda incisal. Se tiver dúvida, deve errar em direção à porção palatina da posição do bordo incisal, não na porção vestibular, pois é mais fácil de corrigir uma posição ligeiramente palatinizada.

(Imagem do Mish)

Profundidade: 2 mm abaixo da JCE dos dentes adjacente, isso posiciona a plataforma do implante 3 mm abaixo da margem gengival livre vestibular da coroa do implante, fornecendo 3 mm de tecido mole para desenvolver-se com aparência natural.

Para o caso do seu Jair, a posição mesiodistal será no centro do rebordo, a vestíbulopalatina será no meio do rebordo (com 0,5mm desviado para palatina) e o centro do implante ficará no centro mesiopalatino do rebordo, com angulação vestibular, abaixo da borda incisal. A profundidade de instalação será 3mm abaixo da margem gengival livre.

 

SEQUÊNCIA DE BROCAS

Neodent

36: 5mmX8mm – Implante Alvim CM

 

Broca lança, Broca Alvim 20, 35 e 43 e 50, Broca piloto 4.3/5.0 e Macho de Rosca Alvim

 

 

 

46: 4.0mmX9mm- 2 implantes – Implante Titamax CM

Broca lança, Broca helicoidal 20, Broca piloto 2/3, Broca helicoidal 30 e 33 e Broca piloto 3.3/4

 

Técnica cirúrgica adotada para o implante 36

Profilaxia antibiótica

Amoxicilina 2g 1 hora antes da cirurgia.

Anti-sepsia intraoral

Bochecho com Clorexidina 0,12%

Anestesia local

Anestesia sobre o rebordo, na vestibular e palatina (Articaína 4% e Epinefrina 1:000.000).

Extração do dente

Realizar a exodontia menos traumática possível.  Cuidar para não ter uma perda óssea grande. Nesse caso não precisamos realizar incisão, mas devemos realizar um deslocamento de retalho para uma visualização melhor.

Perfuração e Instalação do Implante

Pode-se utilizar uma guia cirúrgica para facilitar a posição ideal do implante. O guia cirúrgico é realizado através de uma moldagem em uma consulta anterior e preparado para o dia da cirurgia. Após a obtenção do modelo, pode-se fazer com resina acrílica uma “moldeira individual” deixando o espaço ideal para a colocação do implante. Porém, se consegue se realizar sem a guia. O sistema Neodent usa um sistema de escalonamento para perfuração compatível com o diâmetro do implante. No caso de implante Alvim CM 4.3 se utiliza primeiramente a broca lança, após a broca 2.0, 3.5; 4.3; 3.6/ 4.3 (opcional) e 4.3. Para esse caso, a primeira perfuração ocorrerá na região do septo. A perfuração deve ser realizada sempre havendo irrigação. Após a perfuração se verifica com um paralelizador a angulação que o implante vai ficar. Se estiver correta pode-se avançar para a instalação em si do implante. Deve-se abrir o estojo do implante sem remove-lo de dentro da embalagem. Encaixa-se o contra ângulo no implante e retira com cuidado da embalagem. Instale o implante com o contra-ângulo dentro do leito do implante. Mova o implante para sua posição definitiva, girando-o no sentido horário, à velocidade máxima de 15 rpm. A irrigação não é necessária nessa etapa. Termine a inserção do implante com a chave de instalação e deixando 2mm infra-osseo. Nesse caso o torque chegou a 20 N sendo impossível realizar carga imediata.

Enxerto, componentes e carga tardia

Após fixação do implante preencher o GAP com material biocompatível alopástico Nanosynt na região ao redor do alvéolo e recobri-lo com membrana colágena. Uso de parafuso de cobertura, já que o posicionamento do implante é infraósseo. Após deve ser feito recobrimento gengival sobre a região implantada para cicatrização por primeira e segunda intenção. Para a confecção do provisório deve-se realizar a esplintagem de um dente de estoque com resina composta e fio de orto nos dentes vizinhos. Essa opção de provisório foi escolhida pois o paciente não queria mais usar a PPR. Observar a oclusão do provisório e sua angulação para que o provisório cumpra sua função funcional.

 

Radiografia Periapical

- No projeto, sempre ao final da intação do implante, realizamos radiografia periapical pra termos controle de vários fatores de desfecho que serão avaliados ao longo do tempo.

 

Recomendações pós-cirúrgicas

Alertar o paciente para os possíveis riscos pós operatórios, como sangramento e inchaço. O paciente não pode fumar. Deve evitar bebida alcoólica, principalmente na primeira semana. Passar os medicamentos que ele deverá tomar:

Amoxicilina 500mg 1 comprimido de 8/8h durante 7 dias.

Nimesulida 100mg 1 comprimido de 12/12h durante 5 dias.

Paracetamol 750mg 1 comprimido de 6/6h durante 3 dias ou enquanto durar a dor.

 

 

 

Técnica cirúrgica adotada para o implante 46

 

Anti-sepsia intraoral: Bochecho com Clorexidina 0,12%

Anestesia local:

- Infiltração local sobre o rebordo, vestibular e palatina (Articaína 4% e Epinefrina 1:000.000). Se necessário fazer o bloqueio do nervo palatino e bloqueio alveolar médio.

 

 

Deslocamento do retalho e avaliação da região óssea

- Deve-se deslocar um retalho mucoperiosteal de espessura total da posição mesial para a distal, usando um elevador periosteal. Todo o periósteo é corretamente deslocado do osso na região vestibular e em algumas partes da região palatina ou lingual. Deslocar o retalho o suficiente na direção apical para proporcionar uma boa visibilidade e acesso ao local do implante. Se deve remover todos os vestígios de tecido mole do osso para ter um campo de visão limpo e avaliar a anatomia do rebordo ósseo. Verificar se existem concavidades ósseas, para evitar a perfuração durante a osteotomia.

 

Instalação do Implante

- Pode-se utilizar uma guia cirúrgica para facilitar a posição ideal do implante. O guia cirúrgico é realizado através de uma moldagem em uma consulta anterior e preparado para o dia da cirurgia. Após a obtenção do modelo, pode-se fazer com resina acrílica uma “moldeira individual” deixando o espaço ideal para a colocação do implante. Porém, se consegue se realizar sem a guia. O sistema Neodent usa um sistema de escalonamento para perfuração compatível com o diâmetro do implante. No caso de implante Alvim CM 4.3 se utiliza primeiramente a broca lança, após a broca 2.0, 3.5; 4.3; 3.6/ 4.3 (opcional) e 4.3. A perfuração deve ser realizada sempre havendo irrigação. Após a perfuração se verifica com um paralelizador a angulação que o implante vai ficar. Se estiver correta pode-se avançar para a instalação em si do implante. Deve-se abrir o estojo do implante sem remove-lo de dentro da embalagem. Encaixa-se o contra ângulo no implante e retira com cuidado da embalagem. Instale o implante com o contra-ângulo dentro do leito do implante. Mova o implante para sua posição definitiva, girando-o no sentido horário, à velocidade máxima de 15 rpm. A irrigação não é necessária nessa etapa. Termine a inserção do implante com a chave de instalação e deixando 2mm infra-osseo.

 

Provisório (Carga Imediata)

Como o toroque obtido foi 55N, podemos fazer o carregamento imediato. Para isso instalaremos o Instalar o Munhão Pro Peck CM, com cinta de 2,5mm, seguido da confecção de provisório através do uso de dente de estoque e resina acrílica, seguido de adquado acabamento e polimento. Lembramos que essa escolha se deu pois o paciente comentou (atividade 2) que não gostaria mais de ficar usando a PPR.

 

Sutura

- A realização da sutura pode ser com pontos simples e fio de Nylon 4.0.

Radiografia Periapical

- No projeto, sempre ao final da intação do implante, realizamos radiografia periapical pra termos controle de vários fatores de desfecho que serão avaliados ao longo do tempo.

 

Recomendações pós-cirúrgicas

- Alertar o paciente para os possíveis riscos pós operatórios, como sangramento e inchaço. O paciente não pode fumar. Deve evitar bebida alcoólica, principalmente na primeira semana. Passar os medicamentos que ele deverá tomar:

Amoxicilina 500mg 1 comprimido de 8/8h durante 7 dias.

Nimesulida 100mg 1 comprimido de 12/12h durante 5 dias.

Paracetamol 750mg 1 comprimido de 6/6h se dor.

 

Tipo de carregamento planejado

            Para o elemento 46 que possui estabilidade primária com torque de 50N foi planejado carga imediata conforme descrito acima. Entretanto, o elemento 36 apresentou pouca estabilidade primária com torque de 20N, realizando-se provisório esplintado conforme descrito acima.

 

CONDUTA CLÍNICA PARA PRÓXIMA CONSULTA

 

- Agendar o retorno do paciente após 7 e 14 dias afim de remoção das suturas e acompanhamento da cicatrização. Reforçar os cuidados pós-operatórios.

O paciente realizou a cirurgia de instalação de implantes e após 14 dias retornou ao consultório para a remoção da sutura. Ao entrar na sala, observa-se hematoma e edema na região esquerda da mandíbula, com relato de dor pelo paciente.

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa identificar as possíveis causas desses sinais/relatos e descrever a sua conduta clínica com o paciente.

GABARITO ATIVIDADE 5

Para essa atividade devemos recordar que os implantes já foram instalados e que correu tudo bem durante a cirurgia. No entanto, na consulta de retorno para remoção dos pontos, paciente se apresentou com edema e “roxo” na região esquerda da mandíbula. Também relatou dor fraca mas constante. Assim, você deveria tentar descobrir e intervir para solucionar o problema do mesmo.

 

Perguntas esperadas que fossem realizadas.

1. O paciente apresentou hemorragia também?
   1. Não
2. Seguiu o pos operatório recomendado?
   1. Sim
3. Fumou? Fez esforço? Tomou medicações?
   1. Não. Não. Sim.
4. Onde ele relata a dor? no lado esquerdo?
5. Quando ele percebeu o edema?
   1. Começou 48h após cirurgia
6. Teve febre?
   1. Não
   2. A região do dente 36 estava bem cicatrizada?
   3. Imagem representantiva abaixo.
   4. Exame radiográfico mostrou alguma anormalidade
   5. Não.
   6. Como o paciente realizou a higiene?
7. Apresenta boa higiene.
8. Como é a dor?
9. Fraca porém constante.
10. Há algum sinal clínico de infeccção?
11. Não
12. A sutura está adequada? Ocorreu comunicação do meio bucal com biomaterial?
13. Não. Não.
14. O provisório está adequado? Ele pode ter sido o motivo de possível dano aos tecidos?
15. Sim. Não.
16. Paciente tem certeza que o diabetes está controlando?
17. Não
18. Paciente está ou estava tomando o remédio do diabetes corretamente?
19. As vezes esquecia, ou ficava um tempo sem tomar.
20. Foi realizado teste glicêmico no dia do retorno? Se sim, que valor deu?
21. Sim. O valor observado foi 160.

 

 CONDUTA CLÍNICA

 

Após as perguntas, a organização de uma linha de raciocínio é importante para traçar possíveis causas, mas principalmente, para eliminar outras. Um exemplo simples de linha de raciocínio é apresentado abaixo.

 

Após a análise dos dados coletados, somos levados a olhar com ceticismo para o controle glicêmico que o paciente relata ter. Uma descompensação em seu quadro diabético levaria a problemas no processo de reparo, o que pode retardar o funcionamento biológico adequado e assim estar gerando dor, edema e o “roxo” na região.

 

Conduta Clínica

1. Radiografar: para eliminar outros possíveis fatores;
2. Lavar a região com soro;
3. Exame clínico e inspeção das feridas cirúrgicas
4. Remoção das suturas
5. Realizar exame de rápido de glicose no consultório;
6. Solicitação de novo exame de glicose do paciente (controle do diabetes) HGT e hemoglobina glicada e após resultado enceminhá-lo ao médico para retomada do tratamento;
7. Agendar retorno após 7 e 14 dias para acompanhamento.
8. Pode-se receitar analgésico para a DOR. Mas recomenda-se receitar anti-inflamatório adequados, visando ajudar no processo de recuperação.

Após o período de osseointegração dos implantes (4-6 meses) o paciente retornou para dar prosseguimento ao tratamento.

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa definir a sua conduta clínica para esta 1ª consulta de reabertura

EM BREVE...

Após a reabertura, aguardou-se um período de 14 dias para cicatrização dos tecidos peri-implantares.

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa definir a sua conduta clínica incluindo quais aspectos, critérios  que devem basear a seleção e instalação de componentes protéticos para o paciente, bem como os passos operatórios para esta consulta.

Após a instalação dos pilares protéticos, realizou-se provisório e instalação de cilíndros de proteção e o paciente retornou após 14 dias para dar prosseguimento no tratamento.

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa definir a sua conduta clínica incluindo quais aspectos, critérios  e passos operatórios para esta consulta.

As peças protéticas foram recebidas do laboratório com a cerâmica já glazeada.

 

TAREFA - CONDUTA CLÍNICA:

Você precisa definir a sua conduta clínica incluindo os aspectos e critérios  que devem ser observados durante a prova das peças, e os passos operatórios e recomendações ao paciente para esta consulta.